Motocross Opstap Zwarte Cross

Onderstaand dagpas-formulier is enkel geldig tijdens de Zwarte Cross 2026 en niet overdraagbaar naar andere evenementen.

Persoonsgegevens

Naam(Vereist)
Adres(Vereist)
Aansprakelijkheid
De KNMV is niet aansprakelijk voor de schade (waaronder zaak- en letselschade) van de licentiehouder opgelopen tijdens of ten gevolge van de deelname aan trainingen en wedstrijden, inclusief de voorbereidingen daartoe, die plaatsvinden onder regelgeving van de KNMV, FIM-Europe of FIM tenzij sprake is van opzet of bewuste roekeloosheid van de KNMV of van met de leiding van de KNMV belaste personen. De licentiehouder kan voor voornoemde schade ook niet officials, organisatoren, bestuursleden of medewerkers van de KNMV of andere deelnemers aan trainingen en / of wedstrijden aansprakelijk stellen. Met de aanvraag van de onderhavige licentie verklaart de licentiehouder zich hiermee akkoord. De licentiehouder dient ten bewijs hiervan bijgaand formulier – (Aansprakelijkheid en verzekeringen) waarin de beperking van aansprakelijkheid staat toegelicht en informatie staat over de beschikbare verzekeringen – voor akkoord te ondertekenen.
De aanvra(a)g(st)er verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Voorts verklaart de aanvrager dat hij/zij zich ervan bewust is dat de licentie wordt verleend voor evenementen waarvoor de KNMV toestemming geeft. De licentiehouder verklaart zich hieraan te onderwerpen en niet deel te nemen aan andere motorsport evenementen. De licentiehouder verklaart dat hij/zij de benodigde reglementen zal downloaden of aanschaft en kennis neemt van het motorsport reglement, het juridisch reglement, het medisch reglement en het dopingreglement, alsmede het op zijn/haar discipline van motorsport van toepassing zijnde reglement. De aanvra(a)g(st)er onderwerpt zich aan deze reglementen. Middels ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de licentiehouder akkoord te gaan met de verzekeringsverklaring, de dopingverklaring en de fair play verklaring. Hij/zij zal zich sportief gedragen en respect hebben voor andere deelnemers en hun begeleiders, organisatoren, officials en publiek.
NEDERLANDS (for English, scroll down)
Door het insturen van een deelnameformulier voor deelname aan de KNMV DMoMX / ONK / NK Motocrosscompetitie(s) aanvaardt elke rijder (of passagier) alle taken op een evenement met betrekking tot promotie van de competitie, de rijder verklaart dat hij/zij houder is van de juiste FIM-licentie, is verzekerd voor persoonlijke ongevallen volgens de relevante FIM/FIM Europe bepalingen en is bevoegd om te starten op de DMoMX / ONK / NK Motocrossevenementen (vermeld op FIM/FIME open Motocrosskalenders).

Volgens artikel 110.2 van de FIM Sporting Code verklaart de FMN bij het verlenen van een starttoestemming of door het afgeven van een FIM/FIM Europe rijderslicentie dat de rijder verzekerd is voor persoonlijke ongevallen met dekking van overlijden, blijvende invaliditeit, medische behandeling en repatriëring in overeenstemming met de FIM-voorschriften en Annuaire.

ENGLISH
By sending in an entry form to participate in the KNMV DMoMX / ONK / NK Motocross competition(s) each rider (or passenger) accepts any duties at an event regarding promotion of the competition and the rider certifies that he/she is holder of the appropriate FIM license, is insured for personal accidents according to the relevant FIM/FIM Europe provisions and is authorised to start at the DMoMX / ONK / NK Motocross events (mentioned on FIM/FIME open Motocross calenders).

According to Article 110.2 of the FIM Sporting Code, when granting a start permission or by issuing an FIM/FIM Europe riders license, the FMN is certifying that the rider is insured for personal accidents covering death, permanent disability, medical treatment and repatriation in conformity with the FIM Regulations and Annuaire.
Handtekening

Medische vragen

Verplicht in te vullen door iedereen met een dagpas/licentie. Indien je ook het afgelopen jaar in het bezit was van een licentie en dit formulier hebt ingevuld, dien je onderstaand formulier toch in te vullen en in de toelichting melding te maken van wijzigingen van eventuele complicaties in het afgelopen jaar.
Heeft u op dit moment klachten over uw gezondheid?(Vereist)
Heeft u in het verleden een ongeval, blessure of ziekte gehad welke het motorrijden nadelig beïnvloed en waarvoor u nu nog bij een arts of fysiotherapeut in behandeling bent?(Vereist)
Bent u nog in behandeling bij een arts n.a.v. een operatie?(Vereist)
Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke?(Vereist)
Bent u allergisch voor medicijnen? Zo ja, welke?(Vereist)
Heeft u aanvallen van wegraken, epilepsie (toevallen), evenwichtsstoornissen of herhaalde flauwtes waarvoor u behandeld wordt en/of medicijnen gebruikt?(Vereist)
Heeft u een afwijking/ziekte van het zenuwstelsel of bent u wegens geestesziekten onder behandeling van een arts?(Vereist)
Mist u het normale gezichtsvermogen van één of beide ogen welke met bril of contactlenzen niet kan worden gecorrigeerd?(Vereist)
Heeft u pijn op de borst, hartkloppingen, hoge bloeddruk of heeft u andere problemen (gehad) met hart en/of bloedvaten waarvoor u in behandeling bent of bent geweest?(Vereist)
Heeft u astma, chronische bronchitis of een andere longziekte waarvoor u onder behandeling bent?(Vereist)
Heeft u suikerziekte (diabetes)?(Vereist)
Heeft u een bloedstollingziekte/verhoogde bloedingsneiging of gebruikt u bloedverdunners?(Vereist)
Heeft u klachten van de nek/schouder/rug/armen/benen waarvoor u in behandeling bent bij een arts?(Vereist)
Heeft u een andere (dus niet gevraagde) ziekte waarvoor u in behandeling bent bij een arts?(Vereist)
Gebruikt u drugs en/of overmatig alcohol?(Vereist)
Bent u wel eens afgekeurd voor deelname aan sport?(Vereist)

In bijzondere gevallen waarschuwen:

Gezondheidsverklaring

Door ondertekening verklaart de aanvra(a)g(st)er dat hij/zij in goede gezondheid verkeert en niet onder doktersbehandeling is in verband met enige ziekte, lichamelijk gebrek of letsel. Hij/zij verplicht zich, zodra hij/zij buiten de wedstrijden om lichamelijk letsel oploopt of wegens ziekte of operatie onder doktersbehandeling komt, dit tijdig schriftelijk aan het KNMV-secretariaat te melden

Ouderverklaring

In te vullen indien aanvra(a)g(st)er jonger is dan 18 jaar
Ondergetekende verklaart in de hoedanigheid van ouder/voogd van de aanvra(a)g(st)er dat zij/hij geen bezwaar heeft, dat bovengenoemde persoon gaat deelnemen aan wedstrijden onder KNMV-auspiciën. Ondergetekende verklaart tevens dat het aanvraagformulier naar waarheid is ingevuld.
Handtekening ouder/voogd

Akkoord

Door het plaatsen van een handtekening verklaart de aanvra(a)g(st)er of diegene die voor hem/haar tekent (bij aanvra(a)g(st)er jonger dan 18 jaar) dat bovenstaande vragen naar waarheid zijn ingevuld.